📱 (+48) 721 641 129

Ankieta medyczna przed zabiegiem

Mniej formalności w studio, więcej czasu na piercing. Wypełnij poniższą ankietę teraz, abyśmy mogli sprawdzić kwestie zdrowotne i wykluczyć przeciwwskazania medyczne przed Twoją wizytą. To kluczowy element procedury bezpieczeństwa w BodyArt.Piercing_Lublin. Zajmie Ci to tylko chwilę, a nam pozwoli skupić się w studio wyłącznie na wykonaniu usługi.

DANE KLIENTA

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Telefon

Adres e-mail

Jak dowiedział/a się Pan/i o moim studio?
FacebookReklama w internecieOd znajomychInne

Jeśli inne, proszę wpisać:

WYWIAD MEDYCZNY I STAN ZDROWIA

Czy szczepił/a się Pan/i na Covid-19?
taknie

Jeśli tak, podaj datę ostatniej lub planowanej dawki:

Czy chorował/a Pan/i na Covid-19?
taknie

Czy czuje się Pan/i ogólnie zdrowy/a?
taknie

Czy jest to Pana/i pierwszy kolczyk?
taknie

Czy przy poprzednich przekłuciach wystąpiły reakcje alergiczne podczas zabiegu?
taknie

Jeśli tak, jakie?

Czy w przeciągu ostatnich 2 lat leczył/a się Pan/i w szpitalu?
taknie

Jeśli tak, z jakiego powodu?

Czy aktualnie się Pan/i na coś leczy?
taknie

Jeśli tak, na co?

Czy przyjmuje Pan/i jakieś leki (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)?
taknie

Jeśli tak, jakie?

Czy jest Pan/i na coś uczulony/a?
taknie

Jeśli tak, na co?

Czy zażywa Pan/i środki uspokajające, nasenne, narkotyki?
taknie

Jeśli tak, jakie?

Czy występują u Pana/i:

Duszność taknie

Pokrzywka taknie

Obrzęki taknie

Swędzenie taknie

Czy ma Pan/i zdolność do krwawień?
taknie

Czy miał/a Pan/i epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
taknie

Czy choruje lub chorował/a Pan/i na którąś z następujących chorób?

Choroby serca taknie

Inne choroby układu krążenia taknie

Choroby naczyń krwionośnych taknie

Choroby płuc taknie

Choroby wątroby taknie

Zaburzenia przemiany materii (cukrzyca) taknie

Choroby skóry (egzema, łuszczyca, AZS, zmiany dermatologiczne w obszarze zabiegu, bliznowce) taknie

Choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, miastenia) taknie

Choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia) taknie

Zmiany nastroju (depresja, nerwica) taknie

Choroby w obrębie jamy ustnej lub stawu skroniowo-żuchwowego, próchnica taknie

Żółtaczka zakaźna A taknie

Żółtaczka zakaźna B taknie

Żółtaczka zakaźna C taknie

AIDS taknie

Gruźlica taknie

Choroby weneryczne taknie

Opryszczka taknie

Nosicielstwo choroby wirusowej taknie

Choroby autoimmunologiczne taknie

Choroba nowotworowa taknie

Realizowanie leczenia zachowawczego w tym:

Stosowanie leków lub ziół wpływających na krzepliwość lub rozrzedzenie krwi taknie

Leki do aplikacji miejscowej w obszarze objętym zabiegiem taknie

2 tygodnie przed lub po szczepieniu taknie

Antybiotykoterapia taknie

Kuracja sterydowa taknie

Kuracja izotekiem taknie

Ciąża lub okres laktacji taknie

Pozostałe dolegliwości (jeśli tak, prosimy opisać poniżej)
taknie

Opis pozostałych dolegliwości:

ZGODY I OŚWIADCZENIA

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Body Art Piercing Studio w celu wykonania usługi. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Polityką Prywatności, w której znajdują się informacje o celu, sposobie przetwarzania danych oraz moich prawach.

ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU (Dobrowolna): Zezwalam Body Art Piercing Studio na nieodpłatne utrwalenie i posługiwanie się moim wizerunkiem, a w szczególności jego fragmentem związanym z wykonanym przekłuciem, wyłącznie do działań promocyjnych studia.

OŚWIADCZENIE PRZED ZABIEGIEM: Oświadczam, że dobrowolnie poddaję się zabiegowi piercingu, jestem osobą zdrową, nie choruję obecnie na Covid-19, rozumiem konsekwencje wykonania przekłucia i zgodnie z prawdą wypełniłem/am ankietę medyczną.

OŚWIADCZENIE PO ZABIEGU: Potwierdzam, że w czasie zabiegu piercer używał jednorazowych, sterylnych materiałów rozpakowanych w mojej obecności, a warunki spełniały wymogi sanitarne. Zobowiązuję się dbać o higienę i stosować do zaleceń po zabiegu.

Podpisz czytelnie imieniem i nazwiskiem: